Folkhälsans klasstrappa

Vänsterpartiets grupp för ett nytt hälso- och sjukvårdspolitiskt program skickar ut ett förslag på remiss i december 2009. Samtidigt skickar vi ut underlagsmaterial i olika frågor. Författarna står själva texterna.

Skriften finns också som PDF

Hälsa, en mänsklig rättighet som är ojämnt fördelad

Bästa möjliga hälsa är en mänsklig rättighet och en bra folkhälsa är det viktigaste kriteriet på om vi lever i ett bra samhälle.

I december 1948, alltså för mer än 60 år sedan, antogs deklarationen om mänskliga rättigheter. Där är rätten till högsta möjliga psykiska och fysiska hälsa en central punkt. Konventionen om mänskliga rättigheter är bindande för de länder som antagit den, däribland Sverige.

Fullständig hälsa är ett utopiskt mål och det finns naturligtvis biologiska begränsningar för vilken grad av hälsa vi kan uppnå. Samtidigt vet vi att vår hälsa i mycket hög grad påverkas av våra levnadsförhållanden, av hur vi lever och tillgången till grundläggande vårdresurser. Att påverka hälsan handlar i första hand om att skapa bra sociala förhållanden och att bidra till att människor får makt och inflytande över sina liv.

Rätten till hälsa är synnerligen ojämnt fördelad både globalt och nationellt och detta är en av de mest upprörande orättvisorna i vår tid. De internationella hälsoklyftorna är enorma med 40 års skillnad i medellivslängd mellan olika länder. Vad ligger det för rättvisa att en flicka som föds i Lesotho kan räkna med 42 år kortare livslängd än sin medsyster i Japan. En 15-årig pojke i Sverige har 95 % chans att få uppleva sin 65-årsdag medan hans motsvarighet i Ryssland har 50 % chans att uppnå denna ålder.

Tendensen är att hälsoklyftorna snarare ökar än minskar. De är nära förbundna med faktorer som ojämn ekonomisk utveckling, orättvis internationell handel och global marknadsföring av skadliga produkter som alkohol, tobak och skräpmat. Nästan hela världens produktion av verksamma läkemedel och sjukvård konsumeras i den rika delen av världen som har den bästa hälsan. En faktor som försämrat situationen i många länder är påbudet från internationella långivare om en strukturanpassningspolitik som lett till att offentlig verksamhet som undervisning och basal hälsovård rustats ner i många fattiga länder.

Sverige är ett klassamhälle på hälsans område

I ett internationellt perspektiv hade Sverige länge en bra folkhälsa. En välfärdspolitik som bidrog till att minska inkomstskillnader, en restriktiv alkoholpolitik och ett bra arbetsmiljöarbete bidrog till att Sverige under stora delar av 1900-talet hade en gynnsam hälsoutveckling jämfört med många industriländer.

Under de senaste decennierna har bilden börjat förändras. Även om medellivslängden fortfarande är hög visar andra indikatorer på hälsa en negativ utveckling. Den psykiska hälsan, särskilt bland ungdomar verkar ha försämrats. Äldre kvinnor har drabbats av en försämrad hälsorelaterad livskvalitet.

Hälsoklyftorna i det svenska samhället är mycket påtagliga och sannolikt växande.

Risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom är omkring 3,5 gånger högre om man är låginkomsttagare än höginkomsttagare. Risken att dö i samma typ av sjukdom är mer än dubbelt så hög. Skillnaden kan bara delvis hänföras till livsstilsfaktorer som för övrigt också påverkas av den sociala situationen. Ändå brukar inte låg inkomst nämnas som riskfaktor för hjärtsjukdom. Mycket stora skillnader finns också mellan olika kommuner och bostadsområden. Det kan skilja 4 år i medellivslängd mellan glesbygdskommuner och väletablerade förortskommuner som Täby och Vellinge. Jämför vi bostadsområden som Rinkeby och Danderyd hittar vi fyra gånger högre ohälsotal i det förstnämnda området. Andelen med självrapporterad dålig hälsa är också 4 ggr högre. Andelen som plågas av ryggsmärtor är 2,5 ggr högre.

Bland människor med funktionsnedsättning är det 10 ggr så vanligt med nedsatt självrapporterad hälsa, ofta utan direkt samband med orsakerna till funktionsnedsättningen. Nedsatt psykisk hälsa och dålig tandhälsa är mer än dubbelt så vanligt.

En beteckning som ibland används är onödig ohälsa, dvs. ohälsa som hade kunnat förebyggas genom större delaktighet, inflytande och tillgång till samhällets resurser.

Samma beteckning förtjänar en stor del av den nedsatta hälsan bland äldre. Självklart måste man acceptera att funktionsförmågan försämras med åren men en stor del av ohälsan bland äldre har också samband med brist på fysisk och social aktivitet, övermedicinering och lågt inflytande.

Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport visar på ökande sociala klyftor i hälsa. Under de senaste åren har inkomstklyftorna ökat. Enligt en undersökning av Robert Eriksson (tidigare chef för Forskningrådet för Arbetsliv och Samhälle, FAS) och medarbetare skulle årligen omkring 4000 dödsfall före 70 års ålder kunna undvikas om alla hade samma hälsosituation som högre tjänstemän.

De nationella folkhälsomålen

Ett av de viktigaste besluten som togs under den förra regeringen var det att anta nationella folkhälsomål och lägga grunden till en ny folkhälsopolitik. Denna fråga togs upp redan i regeringsförklaringen 1994 och 1997 tillsattes en bred parlamentarisk utredning med uppgift att arbeta fram mål för folkhälsoarbetet.

Bakgrunden till detta arbete var just de stora klasskillnaderna i hälsa och insikten om att dessa hade sin grund i samhällsförhållanden. Hälsans viktigaste bestämningsfaktorer finns utanför hälso- och sjukvården även om denna har en viktig roll.

Skall man förbättra folkhälsan och minska hälsoklyftorna krävs en bred förebyggande ansats och åtgärder som förbättrar människors levnadsförhållanden. Människors ekonomiska och sociala trygghet, deras delaktighet och inflytande, att ha ett meningsfullt och stimulerande jobb och en bra yttre miljö är exempel på faktorer som är av betydelse för en bra och jämlik folkhälsa. Självklart är levnadsvanor som motion, kost, alkohol och tobak viktiga för folkhälsan men folkhälsoarbetet får inte reduceras till informationsspridning och hälsopedagogik. Hur vi lever står i nära samband med vår livsmiljö och sociala förhållanden.

Den nationella folkhälsokommitténs arbete resulterade ett förslag om en nationell folkhälsopolitik som sedan antogs av riksdagen.

Folkhälsopolitiken grundade sig på två viktiga strategiska överväganden som var mycket framsynta:

1. Politiken utgick från ett mycket klart jämlikhets- och jämställdhetsperspektiv. Att utjämna hälsoskillnader blev ett övergripande mål.

2. Politikens mål var att påverka hälsans bestämningsfaktorer. Tidigare hade det vanliga varit att man presenterade mål i hälso- eller sjukdomstermer, exempelvis att minska dödligheten i hjärtsjukdomar eller förekomsten av cancer. Sådana mål är i och för sig lätta att få accepterade men ger ingen vägledning för hur man skall komma dit. Mål som är formulerade i termer av bestämningsfaktorer anknyter däremot direkt till etablerade politikområden.

Meningen var att målen skulle vara styrande för folkhälsoarbetet på alla samhällsnivåer.

En första uppföljning av politiken gjordes 2005. Där tog man upp och lyfte bland annat fram fallskador bland äldre, ungdomars försämrade psykiska hälsa, ökad alkoholkonsumtion och övervikt som stora folkhälsoproblem.

Borgerlig politik – hälsa en fråga om livsstil

Den borgerliga regeringen som tillträdde 2006 sade sig vilja förnya folkhälsopolitiken. I verkligheten kom det att handla om att avskaffa den. Hälsopolitik reducerades till en fråga om vilka livsstilar människor väljer utan att man tar hänsyn till att förutsättningarna för sådana val är i grunden olika för olika grupper i samhället.

Det borgerliga synsättet innebär att man till största delen ger individen ansvar för sin hälsa eller brist på hälsa, som i fallet med de långvarigt sjukskrivna. Individen kan själv påverka sin hälsa genom att sluta röka, motionera mera och äta och dricka mer hälsosamt. Samhällets insatser handlar i borgerlig folkhälsopolitik ofta om att ge medel till mer eller mindre behjärtansvärda projekt som alkoholrådgivning i primärvården, utvidgat föräldrastöd och olika hälsofrämjande insatser i samarbete med frivilligorganisationer. När projektmedlen är slut försvinner ofta det förebyggande arbetet.

Problemet med den borgerliga politiken är att man snarare förstärker än försvagar de mekanismer som skapar en ojämlik hälsa. Betingelserna för hälsosamma levnadsvanor ser helt olika ut i olika samhällsgrupper.

Många av de faktorer som skapar ohälsa, ekonomisk ojämlikhet, dåliga arbetsmiljöer, brist på ekonomisk och social trygghet, arbetslöshet samt brist på makt och inflytande kan bara påverkas genom kollektiva insatser och gemensamt fackligt och politiskt arbete.

I själva verket motverkas hälsosamma levnadsvanor i många fall av den borgerliga politiken. Skattepolitiken har starkt bidragit till att öka inkomstklyftorna och hetsen mot svaga grupper i samhället som de långtidssjukskrivna har bidragit till att öka marginaliseringen. Den alltmer marknadsstyrda sjukvården har medfört att de som har de största vårdbehoven hamnat i strykklass.

En folkhälsopolitik som hävdar att hälsan är individens ansvar riskerar att lägga skulden på offret. Detta kännetecknar i hög grad den borgerliga synen på arbetsrelaterad hälsa och långvarig sjukskrivning.

Vänsterpolitik för folkhälsa

Vänsterns linje måste vara att återupprätta den nationella folkhälsopolitiken och fokusera den på samhällets stora hälsoproblem.

Ojämlikheten är den viktigaste bakomliggande orsaken till onödig ohälsa och förtidig död i det svenska samhället. Den ojämlika hälsan måste i första hand angripas genom en politik som minskar inkomstklyftorna, stärker den gemensamma välfärden och minskar arbetslösheten. En viktig del av hälsopolitiken är också att göra hälso- och sjukvården tillgänglig för alla och att förstärka det förebyggande arbetet . Detta kan bara åstadkommas om man fördelar vårdresurser efter behov, inte efter ekonomiska lönsamhetskriterier. En hälso- och sjukvård som bygger på etableringsfrihet för kommersiella vårdgivare är ett direkt hot mot en jämlik folkhälsa..

Jämlikhet är hälsosamt

Jämlikhet är lönsamt i ett samhällsperspektiv därför att det leder till bättre hälsa, ökad social trygghet och till att människor för ökat självförtroende och blir mer benägna att ta initiativ. Forskningsresultat, bland annat de som presenterats av engelsmännen, Richard Wilkinson, visar att samhällen med små inkomstskillnader har en bättre folkhälsa och mindre sociala problem än samhällen med stora inkomstklyftor. Historiskt sett så har välfärdspolitik något som gynnat ekonomisk och social utveckling bland annat genom att en större del av befolkningen kunnat delta i produktivt arbete. Stora klyftor mellan människor leder på längre sikt till ökade kostnader för sjukdom och kriminalitet.

Ett av det viktigaste dokumenten när det gäller jämlikhet och folkhälsa är rapporten från WHO:s kommission om hälsans sociala bestämningsfaktorer – ”Marmotkommissionen” (uppkallad efter ordförande, den världsberömde folkhälsoforskaren Michael Marmot). Kommissionen har visat på de enorma hälsoklyftor som finns mellan och inom olika länder. På flera håll i världen har hälsoklyftorna ökat under de senaste decennierna och i länder som Ryssland och Sydafrika kan man tala om folkhälsokatastrofer. Skillnaderna i medellivslängd mellan olika samhällsgrupper i ett enskilt land kan uppgår till flera decennier och till mer än 40 år om man jämför olika länder. Barns möjlighet att få leva ett bra liv är i hög grad beroende av i vilket land och i vilket bostadsområde de växer upp och vilken samhällsklass de tillhör.

De stora sociala klyftorna i hälsa har ingen genetisk bakgrund och beror inte på några okända sjukdomar utan har ett direkt samband med människors levnadsförhållanden, makt och inflytande, arbetsmiljö och tillgång till utbildning och hälsovård. Kvinnor drabbas ofta hårdare än män av denna ojämlikhet.

Internationellt ställer Marmotkommissionen upp målet att undanröja hälsoklyftorna inom en generation. Detta kräver att man undanröjer skillnader i makt och inflytande och förbättrar människors dagliga levnadsförhållanden, exempelvis när det gäller tillgång till kultur, utbildning, hälsovård och en bra fysisk miljö. Det krävs också att man skaffar sig effektiva instrument för att följa upp effekten av de åtgärder som sätts in.

Historiskt sett har Sverige varit ett föregångsland inom många sektorer av det internationella folkhälsoarbetet. Det borde därför vara självklart delta i arbetet på att förverkliga Marmotkommissionens förslag både internationellt och i vårt eget land. Inte minst viktigt är att påverka EU:s agerande exempelvis inom jordbrukspolitik och handelsfrågor.

Återupprätta den svenska folkhälsopolitiken – tillsätt en svensk kommission för att granska ojämlikheten i hälsa

En ny regering bör tillsätta en svensk Marmotkommission med parlamentarisk förankring och deltagande av forskare, experter och aktiva inom folkhälsoområdet. Syftet bör vara att granska hälsans sociala bestämningsfaktorer och lägga förslag som kan minska hälsoskillnaderna.

Arbetet för att minska klasskillnaderna i hälsa måste stå i centrum för arbetet med att återupprätta den svenska folkhälsopolitiken. Detta arbete bör ledas på central regeringsnivå och kräver en aktiv medverkan från stora delar av regeringskansliet och en rad myndigheter. Det krävs också en fortsatt utveckling av folkhälsoarbetet i regioner, landsting och kommuner.

Hälsans strukturella bestämningsfaktorer måste stå i centrum för en framtida folkhälsopolitik. Folkhälsa är en fråga om hur samhället ser ut och under vilka förhållanden människor lever. Hälsopedagogiska insatser för att stimulera bra levnadsvanor som motion, bättre kost och att inte röka har i allmänhet bara begränsad effekt om de inte sätts in i ett socialt sammanhang. Folkhälsopolitiken måste genomsyras av en helhetssyn och kräver alltid ett samarbete mellan flera aktörer.

Uppföljningen av folkhälsopolitiken är av central betydelse. Utgångspunkten måste vara tydliga mål som är kvantifierade, innefattar ett jämlikhetsperspektiv och är politiskt beslutade. En årlig avstämning bör göras av de viktigaste indikatorerna.

Ökad jämlikhet i hälsa

En jämlikare folkhälsa kräver både långsiktiga och mer direkta insatser. Långsiktigt krävs en jämnare fördelning av inkomster och ekonomiska resurser och en bättre fördelning av arbete och sysselsättningsmöjligheter. Sociala klyftor när det gäller inflytande och delaktighet har stor betydelse för uppkomsten av hälsoskillnader. Folkhälsoarbete handlar därför om att utvidga och fördjupa möjligheterna till demokratiskt inflytande och ett brett kulturliv.

Direkta insatser måste göras för att ge alla grupper i samhället en rättvis tillgång till vård, omsorg och utbildning. Omfattande privatiseringar, marknadstänkande och s.k. valfrihetssystem har bidragit till att grupper med omfattande behov eller som har svårt att göra sin röst hörd har svårt att få sina behov tillgodosedda. Samhället måste förfoga över de styrinstrument som är nödvändiga för att hälsovård och sociala insatser fördelas efter behov. Detta gäller inte minst förebyggande åtgärder.

Det av största vikt att bryta den marginalisering som idag drabbar och hotar stora grupper arbetslösa och långvarigt sjukskrivna. Många människor utan arbete har fått sina levnadsförhållanden och sin sociala trygghet allvarligt försämrade på grund av den nuvarande regeringens åtgärder. Arbetslöshet är en hälsorisk som fördjupas när det saknas effektiva arbetsmarknadspolitiska och rehabiliterande åtgärder. Att försämra villkoren för arbetslösa och sjukskrivna försvårar därför en återgång till arbetslivet.

I Sverige finns omkring en miljon människor med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning. Många inom dessa grupper får en kraftigt försämrad hälsa som inte sammanhänger med funktionshindret utan istället med bristande tillgång till sociala aktiviteter och hälsovård. Åtgärder för att stärka delaktigheten för många med funktionsnedsättning skulle därför ha stor betydelse för den svenska folkhälsan.

Kvinnor har fler hälsoproblem och lider oftare av långvariga sjukdomar än män.

En stor del av dessa skillnader sammanhänger med att kvinnor befinner sig i jobb med stora hälsorisker, ofta har en större arbetsbörda, mer stress och sämre möjligheter till inflytande. Kvinnor har fortfarande sämre tillgång till kvalificerad vård och har en ökad risk att få en slentrianmässig medicinering för sina sjukdomar. Att förbättra kvinnors hälsa är därför en central del av arbetet för en mer jämlik hälsa.

Ungdomars försämrade psykiska hälsa kräver samhällsåtgärder

Den psykiska hälsan bland ungdomar har försämrats mycket kraftigt sedan slutet av 1980-talet. Den negativa utvecklingen gäller båda könen men flickorna har drabbats hårdast. Andelen unga kvinnor som upplever ångest och oro har tredubblats från 9 % till 30 % och ökat från 4 % till 14 % bland män i samma åldersgrupper (16-24 år).

Också andra uttryck för psykisk ohälsa, som depressioner, behandling med antidepressiva mediciner och självmordsförsök har ökat. Fler ungdomar har blivit inlagda på psykiatriska kliniker.

Ökningen av psykiska besvär har gått parallellt med en försämring av ungdomars situation på arbetsmarknaden. Betydligt färre ungdomar är sysselsatta och fler hamnar i tillfälliga jobb, ofta med dåliga arbetsmiljöer. Fler ungdomar än tidigare studerar men den osäkra arbetsmarknaden bidrar till att många känner ökad press i studierna.

Den försämrade hälsan bland ungdomar är en allvarlig varningssignal och det bör vara en högt prioriterad uppgift för en ny regering att lägga fram ett åtgärdsprogram som framför allt bör innefatta åtgärder inom arbetsliv och utbildning.

Ungdomar måste kunna räkna med att utbildning leder fram till meningsfulla jobb och att deras kunskaper och kompetens tas till vara.

En bra hälsa bör vara en övergripande målsättning för skolsystemet. En hälsofrämjande skola förutsätter både en utbildning av hög kvalitet och ett förstärkt elevinflytande. En bra hälsa leder i sin tur till att det blir lättare att uppnå skolans kunskapsmål.

Arbete och hälsa

Arbetslivet är av central betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att ha ett tryggt och meningsfullt arbete med en lön som man kan leva på. Ett meningsfullt arbete för var och en i arbetsför ålder bör därför vara en rättighet.

Brist på inflytande, tung psykisk och fysisk belastning, stress och arbetsmiljö är faktorer som är av stor betydelse för de sociala skillnaderna i hälsa. Forskningen visar på ett samband mellan brist på inflytande och stress å ena sidan samt en lång rad sjukdomar som hjärtinfarkt, ökad infektionskänslighet, ångest, oro och sömnsvårigheter å den andra.

I den ekonomiska krisens spår finns en allvarlig risk för att pressen på de som är anställda ökas och att arbetsmiljöarbetet försvagas. Det är därför djupt beklagligt att den nuvarande regeringen kraftigt skurit ner anslagen till Arbetsmiljöinstitutet och lagt ner Arbetslivsinstitutet.

Regeringen har också ökat pressen på många av dem som är sjukskrivna på grund av en dålig arbetsmiljö och hög arbetsbelastning. Sjuknärvaron har ökat med risk för bestående ohälsa. En meningsfull rehabilitering kräver att det inrättas arbetsplatser som är anpassade till människors arbetsförmåga. Fler arbetstillfällen måste skapas där människor med funktionsnedsättning kan få meningsfull sysselsättning.

Stödet vid arbetslöshet och nedsatt arbetsförmåga måste utformas så att människor kan känna en långsiktig ekonomisk och social trygghet och inte blir ifrågasatta på ett förnedrande sätt. Generösa socialförsäkringar minskar inte människors benägenhet att söka jobb. Tvärtom bidrar social trygghet till ökat självförtroendet och till att man vågar ta initiativ och pröva nya alternativ.

Arbetsmiljöarbetet måste förstärkas på alla nivåer och företagshälsovården bör få en nyckelroll i rehabiliteringsarbetet.

Miljö och hälsa

Arbetet för en bättre yttre miljö och folkhälsoarbetet måste gå hand i hand. En rad miljöfaktorer påverkar människors hälsa i hög grad. Luftföroreningar, framför allt i form av små partiklar, är en mycket stor och kraftigt underskattad hälsorisk som kan knytas till 6000-8000 dödsfall årligen, framför allt i hjärt- och lungsjukdomar. Trafiken orsakar idag fler dödsfall genom sina miljöeffekter än på grund av olyckor. Buller är ett annat underskattat hälsoproblem där det finns belägg för att en höjd bullernivå medverkar till en ökad frekvens av hjärtinfarkter. Kemikalier bidrar till en lång rad av sjukdomar, exempelvis allergier.

I ett globalt perspektiv är miljöfaktorer ett ännu större hälsohot bland annat genom att riskabla verksamheter dumpas till fattiga länder där hälsovård och förebyggande verksamheter saknas. Klimatförändringar bidrar redan idag till ett ökat antal dödsfall genom infektionssjukdomar, som sprids till nya områden och genom diarrésjukdomar orsakade av brist på rent vatten.

Arbetet med att följa upp miljömål och folkhälsomål bör i framtiden samordnas och få en gemensam ledning på central regeringsnivå. En god folkhälsa och en bra miljö är båda viktiga kriterier på en hållbar utveckling.

Levnadsvanor

Levnadsvanor som kost, motion, tobak, alkohol, användning av beroendeskapande läkemedel och narkotika har stor betydelse för folkhälsan. Att påverka levnadsvanor genom information och andra pedagogiska insatser har ofta stått i centrum för folkhälsoarbetet som fokuserats på människors ”livsstilar”. Detta gäller i hög grad den nuvarande regeringen som betonar den enskilda individens ansvar för sin hälsa och tonar ner betydelsen av sociala faktorer och samhällsinsatser.

I själva verket är en bra social miljö en förutsättning för enskilt ansvarstagande. Forskningsresultat visar tydligt att en bra tillgång till natur och grönområden ökar människors benägenhet att ägna sig åt motion och bidrar till att minska de stora sociala skillnaderna i övervikt. Ett framgångsrikt folkhälsoarbete kräver därför en samhällspolitik som gynna hälsosamma levnadsvanor och minskar människors sociala sårbarhet som har stor betydelse för rökvanor och drogproblem. Bra skolmat, som inkluderar frukostar, integrering av fysisk aktivitet i den ordinarie verksamheten på skolor och arbetsplatser, stöd till hälsosamma livsmedel och beskattning av ohälsosamma samt en begränsning av tillgängligheten när det gäller alkohol och tobak är viktiga inslag i en folkhälsopolitik. Beskattningen av tobak och alkohol bör även i fortsättningen ligga på en hög nivå.

En brist i den nuvarande alkohol- och narkotikapolitiken är den dåliga integrationen av behandling och förebyggande insatser. I båda fall krävs en social helhetssyn som utgår från samspelet mellan tillgången till jobb, bostad och arbete och en bra rehabilitering å ena sidan och åtgärder som direkt vänder sig mot tillgången till droger och beroendeproblematiken å den andra. Bra behandlingsresultat förutsätter både att tidigare missbrukare får jobb och bostad och att man gör lokala insatser som minskar tillgången till alkohol och andra droger. Insatser för en bättre ordning på krogar och mer restriktiv alkoholservering har visat sig vara en effektiv våldsförebyggande åtgärd. Man kan inte göra som moderaterna i Stockholm – å ena sidan beklaga sig över alkoholrelaterat våld och å andra sidan främja uppkomsten av miljöer, i form av många nattöppna krogar, som bidrar till dessa problem.

Sjukvården bör ha hälsa som sitt viktigaste mål och arbeta förebyggande

Den borgerliga regeringen har i hög grad försökt förvandla sjukvård till en marknadsvara. Man har släppt in vinstintressen i vården, framför allt i form av stora multinationella vårdbolag. Man har pläderat för kundvalsmodeller och främjat en etablering av privata vårdgivare, vilket försvårat en styrning av hälso- och sjukvården.

En god tillgänglighet, korta väntetider och möjlighet att välja vårdgivare är angelägna mål som det finns all anledning att slå vakt om. Ännu viktigare är dock att man, oberoende av vem som är vårdgivare, kan lita på att sjukvården har en hög standard och arbetar med bästa möjliga folkhälsa som mål. Det är också viktigt att de som är svårast sjuka och har de största behoven prioriteras framför dem som är jämförelsevis friska och resursstarka. De som har störst behov är ofta inte de som efterfrågar vård mest aktivt.

Det är också viktigt att ett förebyggande tänkande genomsyrar vården även om det kan minska lönsamheten för den enskilde vårdgivaren.

Erfarenheten visar att dåligt genomförda vårdvalsmodeller, där man inte tar hänsyn till olikheterna i vårdbehov, äventyrar både sjukvårdens grundläggande prioriteringsprinciper och det förebyggande arbetet.

Under överskådlig framtid kommer sjukvården att ha en rad olika aktörer och olika huvudmän för enskilda verksamheter inklusive privata vårdgivare. Denna mångfald ställer ökade krav på nationell ledning och styrning av sjukvården som måste utövas gemensamt av staten, regionerna, landstingen och kommunerna.

Primärvården är i detta sammanhang av särskilt intresse. Internationell forskning visar att en bra primärvård är den del av sjukvården som har störst betydelse för folkhälsan. Utan en bra primärvärd utnyttjas inte den samlade hälso- och sjukvårdens resurser på ett optimalt sätt.

En bra primärvård bör uppfylla följande krav:

1) Den bör vara tillgänglig för alla medborgare oberoende av socioekonomiska förutsättningar och bostadsort. Det är angeläget att det inte finns några ekonomiska spärrar för att ta kontakt med vården och man bör överväga att göra primärvården avgiftsfri.

2) Det skall finnas ett klart definierat områdesansvar, som innebär att man anpassar verksamheten till de vårdbehov som finns inom upptagningsområdet och samarbetar med andra lokala organisationer, exempelvis socialtjänsten, andra kommunala verksamheter och större arbetsplatser.

3) Olika personalgrupper, exempelvis psykologer, sjuksköterskor, kuratorer, undersköterskor och läkare samarbetar och jobbar i team. Detta är en nödvändig förutsättning för ett arbete som utgår från en social helhetssyn och kan möta mångskiftande vårdbehov och socialmedicinsk problematik. Teamens sammansättning måste i hög grad anpassa till upptagningsområdets sociala förutsättningar och åldersfördelning.

4) Ett förebyggande perspektiv måste genomsyra verksamheten. Detta måste innefatta såväl individuellt förebyggande som samhällspåverkande insatser. Rökavvänjning, alkoholrådgivning, fysisk aktivitet på recept, kostrådgivning och läkemedelsgenomgångar bör vara obligatoriska inslag i verksamheten. Kartläggning av riskmiljöer och skadeförebyggande arbete inom äldreomsorgen är andra exempel på angelägna arbetsuppgifter.